پوشش بیمه‌ای ۴۵ میلیون نفر؛ گامی بزرگ در عدالت سلامت

به گزارش خبرنگار خبرگزاری رسا، دکتر عباس فتحی مدیرکل بیمه سلامت استان قم در نشست خبری نکوداشت هفته بیمه سلامت با شعار محوری بیمه سلامت، وفاق ملی برای ایرانی سالم‌تر با گرامیداشت سی‌وپنجمین سالگرد تصویب قانون بیمه همگانی در سوم آبان‌ماه، اظهار داشت: به دنبال تصویب این قانون، سازمان بیمه سلامت تشکیل شد. این سازمان ابتدا در سال ۱۳۷۴ با عنوان سازمان بیمه خدمات درمانی آغاز به کار کرد و در سال ۱۳۹۱ به سازمان بیمه سلامت تغییر نام داد که در حال حاضر با همین عنوان فعالیت می‌کند.

وی افزود: در حال حاضر سازمان بیمه سلامت دارای چهار صندوق اصلی است. نخست، صندوق کارکنان دولت که شامل کارمندان دستگاه‌های دولتی است. دوم، صندوق سایر اقشار که شامل افرادی است که حق بیمه آن‌ها از سوی دولت یا سازمان متبوعشان پرداخت می‌شود؛ مانند مددجویان کمیته امداد و سازمان بهزیستی. سوم، صندوق روستاییان، عشایر و ساکنان شهرهای زیر ۲۰۰ هزار نفر است که به‌صورت رایگان و با پرداخت حق بیمه از سوی دولت تحت پوشش قرار دارند. چهارم، صندوق بیمه سلامت همگانی ایرانیان است که پنج دهک اول درآمدی جامعه به‌صورت رایگان از خدمات بیمه‌ای برخوردارند و دهک ششم نیز از تخفیف ۳۰ تا ۶۰ درصدی در پرداخت حق بیمه بهره‌مند می‌شود؛ تنها دهک دهم جامعه موظف به پرداخت کامل حق بیمه است.

مدیرکل بیمه سلامت قم با اشاره به آمار بیمه‌شدگان در کشور گفت: در حال حاضر حدود ۴۵ میلیون نفر در سراسر کشور تحت پوشش سازمان بیمه سلامت قرار دارند که حدود ۸۰ درصد از آنان از بیمه رایگان برخوردارند و تنها ۲۰ درصد، خودشان حق بیمه را پرداخت می‌کنند. در استان قم نیز بیش از ۶۲۰ هزار نفر از جمعیت استان تحت پوشش این سازمان هستند.

وی در ادامه خاطرنشان کرد: در سال گذشته، هزینه پرداختی سازمان بیمه سلامت در کل کشور بابت درمان بیمه‌شدگان حدود ۸۶ هزار میلیارد تومان بوده است و از این میزان، سهم استان قم بالغ بر یک‌هزار و ۳۵۰ میلیارد تومان است.

تحول دیجیتال و خدمات الکترونیک

مدیرکل بیمه سلامت قم با اشاره به روند هوشمندسازی و تحول دیجیتال در این سازمان گفت: در سال‌های اخیر، صد درصد خدمات بیمه سلامت به‌صورت الکترونیک ارائه می‌شود. سامانه نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک راه‌اندازی شده و دفترچه‌های کاغذی حذف گردیده است. در حال حاضر، تمام خدمات درمانی تنها با ارائه کارت ملی در مراکز درمانی ارائه می‌شود.

دکتر فتحی افزود: سامانه شهروندی بیمه سلامت نیز برای ارائه خدمات غیرحضوری راه‌اندازی شده است. افراد فاقد بیمه یا بیمه‌شدگان فعلی می‌توانند از طریق سایت اینترنتی سازمان، اقدامات بیمه‌ای خود را انجام دهند. کسانی که دهک درآمدی آن‌ها مشخص نباشد، تا یک ماه به‌صورت رایگان بیمه می‌شوند تا وضعیت دهک آن‌ها تعیین شود.

به گفته وی، پنج دهک اول درآمدی جامعه به‌صورت رایگان بیمه شده‌اند و اطلاعات آنان از طریق سازمان هدفمندی یارانه‌ها به بیمه سلامت منتقل شده است. برای افرادی که شماره موبایل معتبر داشتند، پیامک اطلاع‌رسانی ارسال شده و سایرین نیز در زمان مراجعه به مراکز درمانی از وضعیت بیمه خود مطلع خواهند شد.

مدیرکل بیمه سلامت همچنین به اپلیکیشن بیمه سلامت من اشاره کرد و گفت: این نرم‌افزار برای تلفن همراه طراحی شده و مردم می‌توانند خدمات مختلف بیمه‌ای را از طریق آن دریافت کنند.

وی یکی از خدمات مهم بیمه سلامت را تشکیل صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج دانست و گفت: این صندوق از سال ۱۴۰۱ در سازمان بیمه سلامت تشکیل شده و محل آن در سازمان بیمه سلامت کشور است. خدمات این صندوق شامل تمام افرادی می‌شود که بیمه پایه دارند؛ چه بیمه‌شدگان تامین اجتماعی، نیروهای مسلح یا بیمه سلامت.

دکتر فتحی افزود: پیش از تشکیل این صندوق، تنها پنج بیماری خاص تحت پوشش بودند؛ اما اکنون حدود ۱۳۰ گروه بیماری از جمله دیابت، سرطان و بیماری‌های قلبی و عروقی در پوشش بیمه‌ای قرار گرفته‌اند. ۹۵ درصد اعتبارات این صندوق به‌صورت برخط و سیستمی به مراکز درمانی تخصیص می‌یابد و تنها پنج درصد به‌صورت مستقیم به بیمه‌شدگان پرداخت می‌شود.

خدمات حمایتی و اجتماعی

مدیرکل بیمه سلامت قم ادامه داد: برای حمایت از اقشار آسیب‌پذیر، خدمات توانبخشی برای کودکان اوتیسم و معلولین ارائه می‌شود. مراکزی که این خدمات را ارائه می‌دهند، طرف قرارداد بیمه سلامت هستند و در صورت نبود قرارداد، هزینه‌ها با ارائه فاکتور به بیمه‌شدگان پرداخت می‌شود.

دکتر فتحی افزود: همچنین با مراکز ترک اعتیاد قرارداد داریم تا خانواده‌های درگیر با این مشکل بتوانند از خدمات درمانی بهره‌مند شوند. در زمینه حمایت از خانواده و جوانی جمعیت نیز خدمات بیمه سلامت شامل مراقبت‌های دوران بارداری، زایمان و درمان ناباروری است.

به گفته وی، پس از تبدیل بیمه خدمات درمانی به بیمه سلامت، رویکرد سازمان از درمان‌محور به سلامت‌محور تغییر کرده و معاونت پیشگیری با هدف ارتقای سلامت و اقدامات پیشگیرانه تشکیل شده است.

وی توضیح داد: یکی از سطوح پیشگیری، جلوگیری از ارائه خدمات غیرضروری است. عملکرد پزشکان و مراکز طرف قرارداد به‌طور مستمر بررسی می‌شود و در صورت مشاهده خدمات غیرضروری، تذکرات لازم داده می‌شود. همچنین طرح‌های پایلوتی در حوزه مراقبت از مادران باردار و هزار روز اول زندگی در دو شهرستان کرمان و سیستان و بلوچستان در حال اجراست که به‌زودی به سراسر کشور گسترش می‌یابد.

مدیرکل بیمه سلامت قم اعلام کرد: در استان قم، با ۷۸۲ پزشک و موسسه درمانی قرارداد داریم. طبق تعهدات سازمان، در خدمات بستری ۹۰ درصد و در خدمات سرپایی ۷۰ درصد هزینه بر اساس تعرفه دولتی بر عهده سازمان است. در زمینه دارو نیز بیشتر اقلام دارویی کشور تحت پوشش بیمه هستند.

وی درباره هزینه‌های بالای دارو برای مردم گفت: بخشی از داروها مانند ویتامین‌ها و مکمل‌های غذایی در تعهد بیمه نیستند و برخی داروهای جدید هنوز به فهرست تعهدات افزوده نشده‌اند. با این حال، بسیاری از این اقلام از طریق بیمه‌های تکمیلی پوشش داده می‌شوند.

راه‌های ارتباطی و هشدار به مردم

مدیرکل بیمه سلامت قم تأکید کرد: تنها راه رسمی بیمه شدن در سازمان بیمه سلامت، از طریق سامانه شهروندی بیمه سلامت است. سازمان هیچ‌گونه نماینده‌ای برای مراجعه حضوری یا تماس تلفنی جهت دریافت وجه ندارد. بنابراین مردم باید مراقب افراد سودجو باشند که با عنوان بیمه سلامت اقدام به دریافت پول می‌کنند.

وی افزود: شماره تلفن ۱۶۶۶ به‌صورت شبانه‌روزی پاسخگوی مردم است و همچنین کد دستوری #1666* برای دریافت اطلاعات بیمه‌ای فعال است. نرم‌افزار بیمه سلامت من و سایت اینترنتی سازمان نیز در دسترس عموم قرار دارد. شماره تلفن اداره کل بیمه سلامت قم نیز ۳۲۰۳۱ است.

مدیرکل بیمه سلامت قم در پایان گفت: تمام خدمات این سازمان بر پایه اصل خدمت بی‌منت به مردم و صیانت از سلامت جامعه در پرتو عدالت، علم و فناوری است. گسترش پوشش بیمه‌ای در جهت تحقق عدالت در سلامت از وظایف اصلی ماست. در پایان، از تمامی همکاران سازمان بیمه سلامت، دانشگاه علوم پزشکی و جامعه پزشکی که ما را در مسیر خدمت‌رسانی یاری می‌دهند، قدردانی می‌کنم.