از چین تا بهورز، از چین تا کرونا

به گزارش خبرگزاري رسا، حمید ایزدبخش پژوهشگر هسته سلامت مرکز رشد دانشگاه امام صادق علیه السلام در یادداشتی نوشت:در دهه 1970 سروصدای زیادی با اجرای طرح پزشک پابرهنه چین در دنیا ایجاد شد. در آن کشور قبل از انقلاب 1949، وضعیت بهداشت و درمان به نحوی بد بوده است که رفتگرها هر روز صبح راه می‌افتادند و جسد افرادی که کنار خیابان از بیماری مرده بودند را به عنوان زباله جمع می‌کردند.

بعد از انقلاب چین، در زمینه بهداشت و پزشکی به گروه‌هایی از روستائیان آموزش‌های خاصی داده شد، و افراد آموزش دیده هم در مزرعه به کشاورزی می‌پرداختند و هم اگر بیماری احتیاج به کمک داشت، اقدامات بهداشتی و درمانی محدودی را برای او انجام می‌دادند. این افراد کارکنان سلامت جامعه[1] و یا پزشکان پابرهنه بودند.

اجرای این طرح نتایج درخشانی به دنبال داشت. بیماری شیستوزومیازیس که جمعیتی در حدود 100 میلیون نفر را در چین گرفتار کرده بود، با این کار تقریباً ریشه کن شد. این پزشکان در حدود دو هفته آموزش دیده و بلافاصله از آن‌ها استفاده می‌کردند. جمعیت آن‌ها نیز قابل توجه بود به صورتی که برای هر 500 یا 1000 نفر یک پزشک تعیین می‌کردند. با این طرح بود که رویکرد سازمان جهانی سلامت (بهداشت) از دهه 1970 تغییر کرد.

بر این اساس و بررسی‌های صورت گرفته که نشان می‌داد بیشتر خدمات به شهرنشینان تعلق گرفته و مناطق روستایی از خدمات بهداشتی محروم می‌مانند، به این نتیجه رسیدند که کارهای مربوط به بهداشت و درمان بنیادی را تنها با تمرکز بر مراکز نمی‌توان به سرانجام رساند. این اقدام دستاورد قابل توجهی برای چینی‌ها در زمینه سلامت به ارمغان آورد. این ایده یعنی تربیت پزشکان پابرهنه که بعدها با عناوین دیگری مثل بهورز در دنیا معروف شد، ایده‌ای موفق به دنیا معرفی شد.

در آن زمان به طور کلی بلوک شرق اعم از چین و شوروی بر برابری افراد و تأمین حداقل‌های مردم تأکید می‌کردند، بلوک غرب که ایران پهلوی نیز در این زمین به حساب می‌آید، برای اینکه در مقابل این وضعیت حرفی برای گفتن داشته باشد، اجرای طرح‌های عدالت اجتماعی در کشورهای تحت نفوذش را مورد پشتیبانی و حمایت قرار می‌داد.

شواهد مختلفی از حضور و تشویق آمریکایی‌ها برای حرکت ایران به سمت بهداشت و خدمات بهداشت وجود دارد. مثلاً تشویق آمریکا به اینکه متحدینش پس از شکستن دیوار آهنین، به چین بروند. از ایران خانواده سلطنتی به آنجا رفتند و از برنامه چین دیدن کرده و این طرح را با دانشگاه‌هایی که زیرمجموعه‌شان بودن مطرح کردند.

بنابراین ایده پزشک چینی تبدیل به یک فشار سیاسی اجتماعی شد و ایران نیز با فشار سازمان‌ها و کشورهای خارجی به سمت آن رفت. البته این ایده به قدری در دنیا صدا کرده بود، که پژوهشگران مختلفی در ایران به آن جلب شده بودند، سازمان جهانی بهداشت نیز که به نحوی در بلوک غرب به حساب می‌آمد، در ایران و کشورهای مختلف طرح‌های مختلفی را با این رویکرد دنبال کرد. علاوه بر سازمان جهانی بهداشت، طرح‌های مختلفی در کشور به صورت همزمان دنبال شد که این‌ها توانستند پشتوانه نظری خوبی برای اجرای شبکه در کشور ایجاد کنند.

البته جریان دیگر نیز با مداخله مستقیم آمریکا با طرح‌هایی مثل اصل چهار ترومن در کشور دنبال شد. سازمان اصل چهار با کارهایی مثل شبکه‌های عمودی پیگیری و در مورد بیماری‌هایی مثل مالاریا در کشور شناخته می‌شود. اما جلوتر که این مسیر ناکارآمدی‌های خود را نشان می‌دهد و همچنین ایده شبکه بهداشت رونق می‌گیرد این جریان با جریان سازمان جهانی سلامت همراه می‌شود. بنابراین عمر جریان دوم از جریان اول بیشتر است اما پس از بروز ایده شبکه بهداشت در یک نقطه به هم می‌رسند.

پس از انجام مطالعات مختلف، اوایل دهه 50 شمسی شبکه بهداشت در کشور کلید می‌خورد اما برخورد این طرح به انقلاب اسلامی عملا آن را متوقف می‌کند. لازم به ذکر است هرچند هرج‌ومرج‌های نزدیک انقلاب در اجرای ناموفق آن بی‌تأثیر نبوده است اما به نظر می‌رسد مشکلات طراحی به طوری که به دقت تا سطح روستا برای ایران تطبیق داده نشده بود (کاری که پس از انقلاب انجام شد)، عدم خواست و همّت عالی دستگاه‌های اجرایی و مهمتر از همه میل به تغییر و اصلاح در سیستم خدمات بهداشت و درمانی وجود نداشته است. بنابراین چیزی که طرح‌های مختلف را در ایران پهلوی گردهم آورده، این گرایش و فشار بین‌المللی است نه لزوماً نیاز داخلی (البته نیاز داخلی وجود داشت).

پس از انقلاب بسیاری از کسانی که پیگیر شبکه بهداشت در کشور بودند از کشور رفتند (به غیر از چند سال اول) و عملا این خط را چند نفر پیش بردند. آقایان دکتر شادپور، پیله‌رودی و وکیل با اینکه پیش از انقلاب مسئولیتی جدی نه در وزارت بهداری و نه دانشگاه داشتند (به غیر از آقای وکیل) داشتند، محتواهای به دست آمده از طرح‌های پیش از انقلاب را برای ایران به روز کردند. آن‌ها با حرکتی شبه‌جهادی این طرح را برای کل کشور تدوین کردند؛ به این صورت که سطوح مختلف طرح چگونه باشد، خانه‌های بهداشت چه باشد، چه میزان امکانات و نیروی انسانی نیاز دارد و...کاری که امروزه برای بسیاری از طرح‌ها انجام نمی‌شود. یعنی نسخه عملیاتی شبکه بهداشت را آماده کردند. همه این‌ کارها در زمانی اتفاق افتاد که آن‌ها مطرود وزارت بهداری بوده و از آن تبعید شده بودند.

اما پس از به وزارت رسیدن آقای دکتر مرندی و همچنین معاونت دکتر ملک افضلی، طرح آن‌ها در دستور قرار گرفته و برای کل کشور اجرایی می‌شود. وضعیت منحصر به فرد این طرح در مقابل بسیاری از پروژه‌های ملی دیگر این است که آن‌ها دقیقا می‌دانستند چه می‌خواهد، راهبرد درست را اتخاذ کردند و سعی کردن ذینفعان و بازیگران مختلف را بدون حرکت پوپولیستی با خود همراه کنند. برای نمونه چند مثال ذکر می‌کنم.

اواخر سال 1363 که طرح شبکه بهداشت مطرح می‌شود، دولت و معاونت برنامه با آن مخالفت می‌کند مخصوصا اینکه در آن زمان جنگ در جریان بود و منابع زیادی وجود نداشت. آن‌ها اما از پا ننشته و راهبرد جدیدی را در پیش می‌گیرند. به جای اجرای طرح برای همه کشور و یا اولویت بندی استان‌ها، در هر استان یک شهرستان را به صورت پایلوت انتخاب کرده و به این صورت طرح از جذابیت کافی برای مجلسیان برخوردار می‌شود. از اینرو در مجلس البته با سختی و به لطف اصابت یک موشک به نزدکی مجلس، با 250 میلیون تومان بودجه به تصویب می‌رسد.

شروع این طرح از ابتدای 64 کلید می‌خورد و تقریبا تا انتهای این سال و اوائل سال 65 در شهرستان‌های پیش‌بینی شده به صورت پایلوت به اجرا در می‌آید. پس از این اجرای پایلوت به سراغ ذینفعان اصلی می‌روند و با دعوت از آن‌ها و نشان‌دادن نمونه‌ی کار، همراهی خوبی برای خود ایجاد می‌کنند. به صورتی که بلافاصله نگاه‌های بسیاری را در داخل و خارج از کشور به آن‌ها جلب شده و منابع داخلی و خارجی به این طرح سرازیر می‌شود.

در این یادداشت امکان بیان ریزه‌کاری‌ها و راهبردهای جزئی‌ای که آن‌ها برای پیشبرد کارشان مد نظر قرار دادند نیست. اما چه کسی باور می‌کند که کل تیم ستادی این طرح شاید نزدیک به 15 نفر بوده است. 4-5 نفرد در ستاد مرکز در تهران و 7-8 نفر نیز به عنوان رابط استانی فعالیت می‌کردند، مابقی تیم اجرایی همه در صف ارائه خدمت و کف میدان کار بوده‌اند.

دوره وزارت آقای مرندی به سر می‌آید، آقای دکتر فاضل سکاندار کار می‌شوند. نظر ایشان بر این بود که تا به حال درمان خیلی جلو رفته و باید کمی هم به درمان بپردازیم؛ درمان از بهداشت عقب افتاده است. این سیاست شروعی بود برای سبقت گرفتن بیش از حد درمان از بهداشت به صورتی که شبکه کم کم از دستور خارج شد. فقط برای خالی نبودن عریضه گه‌‌گاهی به آن بالیده و بر طاقچه می‌گذاشتند.

در همه این سال‌های دهه 70 و 80 و حتی 90 به درمان پرداختیم. گفتیم طرح پزشک خانواده، اما چیزی از آن برای بهداشت درنیامد. گفتیم طرح تحول، آخرش شد درمان محوری. هرچه پول و بودجه داشتیم در درمانگاه‌ها و بیمارستان‌ها به تیغ جراحی سپردیم به طوری که حال بیش از 70 درصد بودجه وزارت بهداشت به این امور اختصاص دارد.

اما به یکباره، کرونا ظاهر شد. اینبار هم گفتند از چین آمده؛ انگار دوباره قرار است چین بهداشت را برای دنیا زنده کند. اوائلی که کرونا ظاهر شد دوباره هیچ کس حواسش نبود که کرونا جنسش درمانی نیست، ولی سیاست‌هایی که دیگر چیزی جز درمان نمی‌فهمیدند، همان خط را دنبال کردند؛ از تجهیز بیمارستان‌ها تا به صحنه آمدن انواع پزشکان و کادر درمان و... . غافل از اینکه اینبار هیچ کاری از درمان بر نمی‌آید. پزشکان به صراحت می‌گویند، ما کار خاصی نمی‌توانیم بکنیم.

تازه یادمان افتاد، بهداشتی داریم، شبکه بهداشتی داریم. اما اینقدر از آن دور افتاده بودیم که مدت قابل توجهی طول کشید تا آن را به خط کنیم. بعد هم با سیاست‌های درهم و مبهم اوضاع را پیچیده کردیم. حال آنکه این کرونا می‌توانست دوباره جان ببخشد به بهداشت، و شبکه بهداشت. شبکه‌ی بهداشتی که در شهرها ناقص بود را دوبار برپا کند. حیف که نشد. اما فهمیدیم که بهداشت مهم است. کرونا به ما نشان داد، بهداشت بر درمان اولویت دارد؛ به زبان گفتن این سیاست، فایده‌ای ندارد.

امروز باید وزرایی که میلیاردها تومان پول بیت‌المال را بدون هدف و سیاست مشخص صرف درمان کردند پاسخ دهند. آن مسئولی که به خود من گفت ما لاجرم باید به درمان بپردازیم. به من می‌گفت اگر خانواده شما در بیمارستان بستری باشند، حاضری پول ندهیم و آن‌ها درمان نشوند. حال من به آن آقا می‌گویم، شما کجایی که پاسخ‌دهی! چرا کسی از مسئولین مختلف از چپ و راست، از اصول‌گرا تا اصلاح‌طلب پاسخ این اشتباه را نمی‌دهد. این کرونا فروکش خواهد کرد، دوباره دهه 70، 80 و 90 تکرار خواهد شد، اگر یادمان برود و کرونا را فراموش کنیم./1360/