بیمه سلامت؛ بیم ها و امیدها

به گزارش سرویس فرهنگی اجتماعی خبرگزاری رسا، بیمه سلامت را می توان یکی از طرح های دولت یازدهم دانست که با تبلیغات فراوان و هزینه بالا، با هدف تحت پوشش قراردادن قشر محروم و مستضعفی که از هیچ پوشش بیمه ای استفاده نمی کردند، اجرا شد.

این طرح که بنا به گفته مسؤولان، خدمات درمانی را به 11 میلیون نفر از ایرانیان ارائه داد، از ابتدای آبان ماه سال جاری، ارائه خدمات را محدود به درمانگاه ها و بیمارستان های دولتی کرده است و این محدودیت سبب ایجاد موجی از بیم ها و نگرانی ها در میان اقشار محروم و مستضعف جامعه شده است.

اجرای یکباره و ناگهانی این مصوبه سبب شده است تا افراد زیر پوشش این بیمه همگانی، با هزینه های سرسام آور و کمرشکن درمانی روبه رو شوند و در این میان تنها ارائه خدمات به بیمارستان های دولتی مبتنی بر خدمات بستری و سرپایی محدود شده است و مراجعه کنندگان باید در مراجعه به بخش خصوصی و حتی داروخانه ها هزینه های فراوانی پرداخت کنند.

ایجاد این محدودیت علاوه بر ایجاد فشارهای کمرشکن اقتصادی به قشر ضعیف جامعه، بیمارستان های دولتی را نیز که پس از اجرای طرح تحول سلامت با ازدیاد بیماران مواجه کرده بود را با چالش های جدی در بحث ارائه خدمات مواجه کرده است.

بیمه سلامت، بیم ها و امیدها

اگر سه سال به عقب برگردیم، با تصویب مصوبه هیأت وزیران مبنی بر پوشش و ارائه خدمات بیمه‌ای خانوارهای تحت حمایت فاقد بیمه پایه سلامت روبرو می شویم؛ مصوبه ای که امیدهای بسیار زیادی را در دل قشر مستضعف جامعه که از هیچ پوشش بیمه ای برخوردار نبودند ایجاد کرد.

براساس بند (۶) تصویب نامه شماره ۱۹۵۸۴/ت۵۰۵۲۹ هـ مورخ ۲۷/۲/۱۳۹۳ هیات وزیران مبنی بر «سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است نسبت به پوشش و ارائه خدمات بیمه‌ای خانوارهای تحت حمایت فاقد بیمه پایه سلامت، موضوع بند (الف) ماده ۱ آیین‌نامه اجرایی تبصره ۲۱ قانون بودجه سال ۱۳۹۳ کل کشور موضوع تصویب نامه شماره ۱۹۵۸۴/ت۵۰۵۲۹ هـ مورخ ۲۷/۲/۱۳۹۳ به صورت رایگان اقدام نماید» سازمان بیمه سلامت مکلف بوده است که نسبت به بیمه نمودن افراد فاقد بیمه بر اساس ویژگی های مدنظر، اقدام نماید.

بند (الف) ماده یک این تبصره می گوید: «خانوارهای تحت پوشش نهادهای حمایتی (کمیته امداد و سازمان بهزیستی) و خانوارهایی که به تشخیص نهادهای حمایتی و تایید وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی قادر به تامین حداقل نیازهای اساسی زندگی نباشند، این افراد می‌بایست فاقد هر گونه بیمه پایه سلامت باشند.»

براساس همین مصوبه، روند پذیرش افراد در بیمه سلامت و صدور دفترچه های بیمه ای آغاز شد و ضعف جدی در عدم شناخت جامعه هدف فاقد بیمه و هجوم مردم به سمت استفاده از خدمات بیمه ای رایگان سبب شد تا 11 میلیون نفر در کشور برای دریافت این بیمه ثبت نام کرده و دفترچه بیمه سلامت برای آنها صادر شود.

این درحالی است که طبق برنامه ریزی انجام شده، منابع مورد نظر برای ارائه خدمات درمانی به 5 تا 6 میلیون نفر درنظر گرفته شده و افزایش دوبرابری بیمه شدگان، بار مالی فراوان و تعهدات بی شماری را بر گردن سازمان بیمه سلامت ایرانیان قرار داد.

خلأهای قانونی و مشکلات به وجود آمده

همانطور که اشاره شد، افزایش دو برابری افراد بیمه شده و تعهدات مالی و درمانی ایجاد شده و عدم تخصیص اعتبارات مورد نیاز سبب شد تا دولت با حجم سنگین بدهی ها و تعهدات مالی مواجه شود؛ موضوعی که بخش دولتی می توانست با اندکی مدیریت، از بروز مشکلاتی که امروز مشاهده می شود جلوگیری به عمل آورد.

دریافت خدمات و دفترچه بیمه ای از سوی افرادی که بعضاً از بضاعت مالی برخوردار بوده و یا با سایر صندوق‌های بیمه‌ای در سازمان و یا سایر سازمان‌های بیمه‌ای دارای همپوشانی بودند یکی از مشکلاتی بود که به راحتی قابل حل بود و مدیران مربوطه می توانستند با اتخاذ تدابیر مناسب از بروز چنین مشکلاتی جلوگیری کنند.

آزمون وسع؛ برنامه ای دیر هنگام

یکی از برنامه های در نظر گرفته شده برای اصلاح جمعیت تحت پوشش و همچنین اصلاح نحوه بهره‌مندی از خدمات بیمه سلامت؛ آزمون وسع است.

اجرای آزمون وسع برای بیمه شدگان این سازمان در مصوبه تعرفه خدمات درمانی هیأت دولت در سال ۱۳۹۶ نیز یکی از مهم ترین مصوباتی است که مورد تأکید قرار گرفته است و مجلس نیز بر اجرای آن تأکید دارد.

در این آزمون قرار است شرایط مالی افراد مورد سنجش قرار گرفته و برمبنای این توان مالی، میزان مشارکت افراد در پرداخت هزینه های درمانی مشخص شود.

اگرچه اجرای این برنامه می تواند مشکلاتی که در بحث تعهدات بیمه ای ایجاد شده و کاهش افراد زیر پوشش، عملکرد مناسبی برجای بگذارد، اما سؤال مهم تر این است که چرا از ابتدا این برنامه اجرا نشده و پس از گذشت چند سال و ایجاد تعهدات مالی انباشته شده در بخش بیمه ای و درمانی، مسؤولین به فکر اجرای این برنامه و مدیریت افراد زیر پوشش بیمه سلامت ایرانیان شده اند؟

از سوی دیگر نیز فشاری که در مدت اجرای نهایی این برنامه بر قشر مستضعف و محروم جامعه در بحث افزایش ناگهانی هزینه های درمانی و دارویی و همچنین بخش درمانی در بحث ارائه خدمات مناسب به وجود می آید، می تواند مشکلات فراوانی را ایجاد کند.

البته نمایندگان مجلس بر این موضوع تأکید دارند که در اجرای آزمون وسع،  افرادی که امکان پرداخت سرانه را ندارند باید همان طور که قانون پیش بینی کرده از طریق نهادهای حمایتی خدمات لازم را دریافت کنند و از طرف دیگر افرادی که واقعا امکان پرداخت حداقل سرانه را دارند باید در پرداخت حق بیمه مشارکت داشته باشند؛ اما نگرانی مهم بابت اجرای صحیح قوانین وضع شده در این مورد است چراکه بیم این می رود که در اجرای این آزمون، قشر محروم و مستضعف در معرض بیشترین آسیب قرار گیرند و هزینه های جدید در بخش درمان بر گرده نحیف آنها بار شود.

کاهش خدمات بیمه ای؛ نگرانی جدی افراد زیر پوشش بیمه سلامت

یکی از دغدغه های جدی و نگران کننده افراد محروم و مستضعف زیر پوشش بیمه سلامت ایرانیان، کاهش خدمات بیمه ای است؛ موضوعی که می تواند صدمات جبران ناپذیری به اقتصاد این افراد وارد کرده و از سویی شاهد عدم رغبت آنها به مراجعه به درمانگاه ها به سبب عدم توان تأمین هزینه های درمانی و کاهش سطح سلامت جامعه باشیم؛ موضوعی که با هدف اصلی راه اندازی طرح بیمه سلامت ایرانیان که عدالت درمانی در بین اقشار مختلف جامعه و همچنین ایجاد حداقل پوشش بیمه ای برای افراد محروم و مستضعف بود، در تعارض است.

از سوی دیگر مراکز درمانی و درمانگاه های دولتی نیز که از امکانات مشخصی برخوردارند، در سال های اخیر با اجرای طرح تحول سلامت با هجوم بیماران مواجه شده اند بگونه ای که در اکثر قریب به اتفاق شهرهای کوچک، امکانات بیمارستان های دولتی جوابگوی نیاز مراجعه کنندگان نبوده و همین موضوع نیز موجبات نارضایتی بیماران را که اغلب از قشر محروم، مستضعف و روستایی بوده اند فراهم کرده است.

ایجاد بار جدید درمانی بر دوش این درمانگاه ها و بیمارستان ها که عمدتاً با کمبود نیروهای متخصص و پزشک مواجه اند، مشکلات تبعی را ایجاد خواهد کرد و شهرهای کوچک و محروم را در آینده ای نزدیک با چالش جدی در حوزه سلامت مواجه خواهد کرد.

در حقیقت می توان گفت هجوم عموم مردم برای دریافت خدمات سرپایی به بیمارستان های کشور و افزایش فشار ارائه خدمات در مراکز درمانی دولتی و دانشگاهی در نهایت به کاهش خدمات و مغفول ماندن کیفیت ارائه خدمات در بخش بستری و اورژانسی منجر شده و این موضوع در مناطق محروم بیشتر به چشم خواهد آمد.

درمان های تخصصی و فشار بر قشر محروم

یکی از دغدغه های جدی قشر محروم و مستضعف در روزهای اخیر، بحث درمانهای تخصصی و استفاده از خدمات آزمایشگاهی و همچنین بحث تهیه دارو است.

براساس بخشنامه جدید بیمه سلامت که از ابتدای آبان ماه لازم الاجرا شده است، داروخانه ها، پزشکان و آزمایشگاه ها و سایر مراکز خصوصی دیگر طرف قرارداد با این بیمه نبوده و مراجعه کنندگان باید بصورت آزاد ویزیت شده و خدمات دریافت کنند.

این موضوع سبب شده تا هزینه های بالای حق ویزیت پزشکان متخصص، هزینه آزمایشات گوناگون و داروهایی که باید به صورت آزاد تهیه شوند، قشر محروم و مستضعف را با چالش جدی در بخش درمانی مواجه کند و بسیاری از آنها به علت عدم توان تأمین هزینه های درمان های بعدی، از مراجعه به آزمایشگاه ها و مراکز درمانی خصوصی و پزشکان متخصص اجتناب کنند.

بلا تکلیفی و سرگردانی بیماران در بیمارستان های دولتی، هزینه های سرسام آور آزمایشگاه ها و پزشکان متخصص، افزایش قیمت داروها و فشار اقتصادی فراوان بر قشر محروم و مستضعف را می توان از دغدغه های جدی در موضوع درمان بیماری ها دانست.

به هر روی ابلاغیه جدید سازمان بیمه سلامت و اجرای آن از ابتدای آبان ماه سال جاری، موجی از نگرانی و بیم ها را نسبت به وضعیت درمانی در کشور به ویژه در میان قشر محروم و مستضعف که جامعه هدف نهایی اجرای این طرح بوده اند، ایجاد کرده است؛ موضوعی که نیازمند ورود جدی و دقیق تر مجلس و دیگر نهادهای نظارتی است تا فشارهایی که از سویی بر قشر محروم و مستضعف جامعه و از سویی به بخش درمان بیمارستان های دولتی در مناطق محروم و شهرهای کوچک وارد می شود، کاهش یافته و مردم محروم بتوانند از حداقل خدمات بیمه ای با کیفیت بالا برخوردار شوند./872/ی۷۰۲/س

وحید کوچک زاده